桥头镇首创老年精准医疗单元 田新社区试点慢性病全周期管理

 

　　桥头镇医疗改革迈出突破性步伐，田新社区卫生服务站于2025年4月15日落地全市首个老年专科护理门诊，该创新模式直击老龄化社会痛点，构建"评估-干预-康复"闭环服务体系，为辖区12万老龄人口提供靶向解决方案。项目负责人透露，门诊将重点覆盖多病共存、反复住院及失能半失能群体，通过三级诊疗系统实现慢病管理从"被动治疗"向"主动干预"的转型。

 

　　门诊团队配备老年医学、康复治疗及心理干预多学科专家，采用国际通用评估工具对躯体功能、认知水平及社会支持系统进行动态监测。针对慢性病叠加患者，除常规药物调整外，更建立营养代谢追踪模型，结合中医体质辨识制定个性化干预方案。康复板块引入神经重塑训练体系，对卒中后遗症患者实施步态矫正与吞咽功能重建。风险防控方面，特别开发跌倒指数预测算法，通过家居环境三维建模提供精准改造建议。

 

　　开诊当日即呈现供需两旺态势，候诊区排起三条长队。医护团队现场演示防噎食急救法，骨科治疗师带领老人进行平衡训练操教学，药事服务台前堆积着待分析的"多重用药清单"。72岁的糖尿病合并关节炎患者张建国展示着新领取的智能药盒："这个带震动提醒的分格盒子，解决了我和老伴总吃错药的困扰。"据统计，首日完成综合评估87例，筛查出高危跌倒患者23人，调整不合理用药方案11例。

 

　　桥头镇社区卫生服务中心主任王卫民指出，该门诊实质是构建区域医联体的关键支点。通过与三甲医院建立绿色转诊通道，实现PICC维护等延续护理服务下沉。更值得关注的是配套开发的居家监测系统，可实时回传血压、血糖数据至健康管理平台。"我们正在培训首批家庭健康管理员，计划年内形成'15分钟照护圈'。"王卫民透露，下一阶段将重点攻关认知障碍早期筛查，试点引入非药物干预疗法。

 

　　该门诊服务对象聚焦七大目标人群：60岁以上基础群体；年住院≥2次的高频就医者；合并3种以上慢性病患者；存在跌倒、尿失禁等老年综合征个体；出现压疮、运动功能障碍的失能老人；多重用药（≥5种）人群；术后需管道维护的居家康复者。值得注意的是，服务范围延伸至家属照护能力培训，涵盖体位转移、鼻饲操作等22项实操技能。

 

　　这座占地仅300平米的社区医疗单元，正悄然改写基层老龄健康管理范式。当问及未来发展，护理部主任李芳指着墙上电子屏滚动的健康数据流说："我们要把被动接诊变成主动预警，让每个老人都能生成专属的健康密码。"随着首日126份健康档案的建立，桥头镇的"银发健康工程"已按下加速键。