东莞将下调社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例

　　东莞将下调社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例

 

　　昨日，记者从市社保局了解到，社区门诊保障政策8月1日起将调整。据悉，东莞将下调社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例，以引导参保人理性转诊、理性选择不同级别医疗机构就医。其中，转诊到镇街定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，支付比例从60%下调至50%；转诊到市内三级定点医院门诊部的，支付比例从50%下调至35%。

 

　　此外，工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构服务范围的参保人，将可以选择两个社区门诊就医点。

 

　　社区门诊转诊率偏高

 

　　据市社保局副局长张亚林介绍，东莞从2008年10月建立社区门诊医疗保障制度之初，就实行了“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”等就医管理制度。然而，“部分参保人将社区卫生服务机构当作转诊到医院的跳板，动辄要求社区卫生服务机构为其转诊。”

 

　　张亚林说，以2013年为例，全市参保人社区转诊次均医疗费用351元，是同期社区卫生服务机构的4.8倍；同期转诊人次仅为社区门诊就诊人次的25%，但参保人转诊所使用资金约占社区门诊统筹基金的45%；当年参保人社区门诊人均实际筹资（含个人、单位缴费和财政补贴）为185元，远不够支付一次转诊的医疗费用。“少数由医院代管社区卫生服务机构的镇（街道），转诊人次甚至超过在社区卫生服务机构就诊的人次，社区卫生服务机构功能几乎丧失。”

 

　　据悉，今年1至6月，全市参加医保个帐并进行社区门诊选点的参保就诊人员中64.2%转诊，基金支付的71.5%流向医院。“此种现象如果不加以抑制，可能对社区门诊保障制度造成巨大的破坏。”张亚林说。

 

　　此外，据市社保局相关负责人介绍，2013年，东莞市社区门诊统筹基金收入为11亿元，基金使用率较往年稳步提高，达致收支平衡，略有结余。基本参保人社区门诊结算人次1695万，其中社区现场结算人次1271万，转诊结算人次占比为25%。

 

　　变化一：去大医院报销比例逐级下调

 

　　调整转诊至上级医疗机构的支付比例。转诊到镇街定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，支付比例从60%下调至50%；转诊到市内三级定点医院门诊部的，支付比例从50%下调至35%。参保人因病情需要由社区卫生服务机构转至上级医疗机构门诊部就医的，仍需按原规定办理转诊。

 

　　解读：根据东莞的医疗保险制度，要实现医疗报销要先在社区挂号就医，如果病情严重，就向上一级镇街医院或专科医院转诊，若还无法救治，则继续往上转诊到市级医院就医。在逐级转诊过程中，报销比例是逐渐减少的。

 

　　市社保局定点医保科科长崔建介绍，原先社区门诊就诊可报销70%，镇街或专科医院报60%，市级医院报50%。但很多市民感冒发烧等完全可以在社区治愈的小病，也要转诊到市级医院去看，少数由医院代管社区卫生服务机构的镇街，转诊人次甚至超过在社区卫生服务机构就诊的人次，对社区医疗资源造成了极大浪费。因此，要调整报销比例，以“经济杠杆”引导参保人理性就医，合理转诊。

 

　　变化二：部分参保人可选两个门诊就医点

 

　　部分参保人可在其工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点。参保人选择增加就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构的服务范围，或分属两个不同镇（街道）的基本条件，这样才可在两个就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇。

 

　　解读：由于东莞镇街分布广泛，比如有些参保人在东城工作，但在南城上班，疾病发生时，常常需要就近就诊，因此，特地增为2个社区门诊就医点。

 

　　很多市民希望能够实现“多点就医”，张亚林解释说，国家即将要建立起家庭医生制度，而社区卫生服务制度就是其建立的基础。今后要把社区里的医生发展为家庭的健康顾问和家庭医生，为了持续跟踪一个病人的身体状况，建立个人健康档案，就不宜把点定得过于广泛。“把日常就医点定为1~2个比较合适，一个主点作为健康教育、预防保健的阵地，另一个工作点作为临时的基本医疗用。”

 

 

　　热点问答

 

　　什么情况可再选一个就医点？

 

　　答：参保人选择增加转诊就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构的服务范围，或分属两个不同镇街的基本条件。比如，李先生在东城生活和上班，原先他的定点就医地就在家附近，但是上班地点距家附近的社区门诊非常远，反而离另一家社区门诊只有几步之遥，那么为了方便他就近就医，他可以新增另一个社区门诊作为定点。另外，如果他在东城居住，在南城上班，就可在东城和南城各选择一个就医点。

 

　　在另一就医点享受什么待遇？

 

　　答：参保人在指定就医点和转诊就医点就医，都同等享受规定的基本医疗保险待遇，并均可根据就诊情况办理转诊手续。把定点门诊新增到2家后，无论选择哪一个门诊就医，享受的社保报销待遇都是一样的。

 

　　如何办理新增就医点手续？

 

　　答：同一镇街范围内的，参保人只需持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料到居住地或工作地所属社区卫生服务机构申请办理，当月办理，次月生效。

 

　　工作地与居住地不在同一镇街的，需按上述手续到工作地或居住地所在镇街社区卫生服务中心办理。

 

　　可否长期保留两个就医点？

 

　　答：转诊就医点自办理生效日期起，有效期12个月。到期后需重新办理确认手续，办理后次月起可继续生效；不重新办理确认手续的，视同放弃转诊就医点。