东莞市医保局：提高医疗保障及服务水平

　　东莞市医保局：提高医疗保障及服务水平

 

　　3月11日，东莞印发《关于坚持和完善民生保障机制建设高水平小康社会的实施意见》（以下简称市政府“一号文”），坚持从群众最关心、最迫切的切身利益出发，努力打造民生建设的“东莞品质”和全面小康的“东莞样本”，实现全国领先、全省示范。

 

　　医保一直是群众最关心的话题，那么就立足保障职能，从百姓关心的地方做起，把惠民政策更好地落实到市民身上。市医保局副局长黎卓荣介绍，市医保局将致力于推动民生兜底、服务提质、创新提效，通过落实“二次医疗救助”“4+7试点扩围”“加快推广医保电子凭证”等有温度有力度的惠民政策，切实提高东莞的医疗保障及服务水平。

 

　　困难家庭二次医疗救助，是指对救助对象经本市社会医疗保险核付以及困难家庭医疗救助(即“一次救助”)后医疗费用负担仍较重的，由医疗救助资金给予一定比例的救助。二次医疗救助是对现行医疗救助的补充，可以进一步提高我市困难人员的医疗保障水平，减轻困难群众的医疗费用负担，确保全市困难家庭医疗救助政策的精准落实。

 

　　这也是我市首次制定二次医疗救助实施办法，已于2019年12月30日正式实施。

 

　　“二次救助”遵循政策性兜底扶贫、分类分段梯度救助，以及便民高效三大原则。我市综合救助家庭经济状况、自负医疗费用以及本市医疗救助资金筹集情况等因素，确定救助对象“二次救助”标准。突显精准扶贫，对最困难的人员给予最大力度的救助。

 

　　据悉，“二次救助”的起付标准为7000元，其中特困供养人员“二次救助”不设起付标准。

 

　　同时，救助比例根据不同对象不同情况有所不同。如特困供养人员住院、社区门诊和特定门诊发生的个人负担总费用按80%救助；最低生活保障对象、建档立卡贫困人员住院、社区门诊和特定门诊发生的个人负担总费用按70%救助；低收入救助对象住院、特定门诊发生的个人负担总费用按60%救助；“二次救助”的年度最高救助限额为10万元。

 

　　据记者了解，目前由市医保局统一为符合条件的救助对象按规定进行二次医疗救助核付，无需救助对象另行申请，同时对二次救助的一站式结算正在进行系统改造，二次救助将很快实现一站式结算。

 

　　2019年1月1日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，选择4个直辖市和7个省会或计划单列市作为试点，通过带量采购、以量换价，针对吉非替尼、恩替卡韦等25个品种的药品进行了集中采购，相关药品价格大幅下降，平均下降比例约52%。“4+7”扩围采购对于降低虚高药价、探索以市场为主导的药价形成机制具有重要意义，是实现医疗费用和医疗质量“双控制”的重大举措。

 

　　为了让改革成果惠及更多群众，2019年12月，市医保局等6部门制定《东莞市推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》，于2019年12月31日正式实施“4+7”试点扩围工作，当天起，我市患者可以在全市所有公立医院购买“4+7”试点扩围的中选药品。

 

　　截至2020年2月底，我市76家公立医疗机构、16家民营医疗机构签订4+7国家集采扩围品种合同。“4+7”试点扩围通过联盟带量采购的方式，以量换价，中选药品降价效果明显。中选的中选药品包括21种仿制药、4种原研药，与广东省2019年最低采购价相比，价格平均降幅达55.93％，最高降幅达95%。

 

　　据介绍，接下来市医保局将以“4+7”扩围工作为抓手，做细做实“4+7”扩围实施方案和医保配套措施，持续提高医疗服务质量，确保中选药品质量及供应，满足群众临床用药需求，实现“4+7”扩围见实效、控费降价惠民生，不断提升人民群众的获得感和幸福感。

 

　　突然间身体不舒服需要就医，却没有随身携带社会保障卡，怎么办？家中老人生病需要挂号，却行动不便，怎么办？

 

　　如今只需要一部手机，活动下手指便可轻松解决上述问题。城市有“智慧”需要体现在生活的方方面面，而医疗服务无疑与之密不可分。

 

　　我市已经开始在医保电子凭证工作中先行先试，全面推广使用医保电子凭证。

 

　　据悉，医保电子凭证是医疗保障中个人电子身份凭证，作为全市进一步深化“放管服”改革、打造“惠民生”工作亮点的重要工作，列入2020年东莞市十件民生实事来推开。3月10日，市人民政府办公室印发《关于坚持和完善民生保障机制 建设高水平小康社会的实施意见》及《东莞市民生项目清单（2020—2021年）》，已将全面推广使用具备就诊结算、购药支付等智能化、便捷化功能的医保电子凭证纳入我市民生事项清单。

 

　　医保电子凭证以电子凭证二维码的表现方式作为医疗保障移动应用的身份识别及移动支付介质，是打通医保线上服务的“金钥匙”。按照国家统一的标准、一码结算、跨地域通用、线上线下融合的模式与医保公共服务平台相结合，实现医保信息分级查询，医保业务线上经办、自助经办等服务。截至2020年3月7日，全市开通医保电子凭证参保人数为80万人。

 

　　目前，东莞已支持线下扫码支付的定点药店共800余家，定点医疗机构500余家。其中市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、东华医院和第三人民医院作为线上支付的试点医院已开通线上支付功能并投入使用。

 

　　据介绍，今后互联网诊疗医保服务在我市的开展范围也将视情况逐步扩大。例如，目前东莞市人民医院已于2月底实现网上就诊、医保结算，现可开展特定门诊及医疗保险个人账户的在线复诊服务。

 

　　东莞省内异地大病住院就医直接结算历经20年的建设和发展，各项工作走在全省前列。进入2020年，为进一步满足异地就医需求，我市将争取依托现有的异地就医直接结算平台，探索跨区域门诊异地就医直接医保结算。

 

　　据悉，今年拟首先将全市“门特”纳入省内异地就医直接报销，就是在以往异地就医住院费用直接结算的基础上，增加特定门诊病种的医保异地直接结算功能。

 

　　实现路径将依托广东省异地就医直接结算平台以及省内异地就医上线的1030家医疗机构，做到“门特”参保人可以在省内异地就医，且线上直接结算。

 

　　根据目前东莞特定门诊病种的就医情况分析，主要受惠群体为已经在省内异地医疗机构住院治疗后的参保人。例如，在广州某三级定点医院进行了恶性肿瘤治疗，实现门诊特定病种省内异地就医直接结算后，参保人可以将后续的放化疗“门特”选择在原住院治疗的医院完成医保结算，更有利于对病情的跟踪观察和有效救治。

 

　　2020年1月1日起，《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》在东莞正式落地，标志着新的一年来临之际又有更多救命救急的好药落地东莞，更好更全面保障全体参保人的生命健康。

 

　　据悉，这将更好地满足广大参保人的基本用药需求。我市执行全省统一的医保药品目录范围，新版医保药品目录常规准入品种有西药1397个、中成药（含民族药）1437个、中药饮片1157个、医院制剂1411个。目录常规准入品种共新增了148个品种，新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等，其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个。协议有效期内谈判药品达114种，也使得参保人用药负担进一步减轻。

 

　　同时，为最大限度减少参保人不合理支出，新版药品目录部分药品的支付范围的限定更加精准、更加严格，重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品。总的考虑：一是所有的支付限定都在药监部门批准的说明书适应症范围内。二是确保能够满足临床合理用药需求，应该保的保障到位。三是对容易过度使用的药品，综合考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等因素确定了支付限定。四是要加强限定支付范围的执行。

 

　　据介绍，目前东莞医疗救助实现“一站式”结算服务对象包含特困供养人员、最低生活保障对象、低收入救助对象。据悉，2013年东莞已开始在市医保结算系统上开展医疗救助“一站式”结算工作，医疗救助对象凭身份证、低保证、社保卡等资料，在莞定点医疗机构就医即可实现基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等“一站式”现场结算。2017年省启用新的异地就医结算平台后，东莞在原有医疗救助“一站式”结算经验基础上，对救助对象实现省内医疗机构住院医疗费用“一站式”结算。

 

　　2019年，全市794名特困供养人员、7772名低保对象全部实行医疗救助一站式结算，在医疗机构就医现场结算医疗费的同时进行医疗救助金核付，减少群众垫付医疗费用的负担，确保救助金及时、准确核付和专项资金安全。截至2019年12月底，全市医疗救助金累计支出2223.03万元。

 

　　2020年，市医保局将切实加强部门间医疗救助工作的组织领导和统筹协调，进一步明确各职能部门医疗救助工作责任，做好医疗保险同医疗救助工作的衔接，实现医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。（来源：i东莞）