东莞大病医保已让3.1万人次受益

　　东莞大病医保已让3.1万人次受益

 

　　上周，国务院确定全面推广大病医保政策，在今年年底前大病医保将覆盖所有城乡居民基本医保参保人。

 

　　提到大病医保，东莞的参保人并不陌生，东莞是珠三角城市中率先实施大病医保的城市，早在2013年10月份，就已经开始了大病医保政策的探索。

 

　　昨日，市社会保障局透露，这一政策在东莞已实施了近两年的时间，有3.1万人次享受到待遇，大病医保政策实施以来，参保人的医保实际报销比例平均提高了13.7个百分点。

 

　　目前东莞所试行的大病医保政策，有效期到今年的12月31日截止。市社保局副局长张亚林表示，这一政策在运行两年之后将进行评价分析，是否进行调整需要看整体实施效果。

 

　　医药费超3.5万即可享大病医保

 

　　东莞自2013年10月1日开始实施大病医保。社保部门工作人员介绍，东莞的大病医保，资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不再另行缴费。参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

 

　　也就是说只要参加了基本医疗保障，也同时享受大病医保。那么到底什么样的医疗费用，才可以列入大病医保政策？对此工作人员解释，目前东莞试行的办法不以病种确定大病保险的补偿范围，而以经济标准确定大病保险的补偿范围。

 

　　参保人年度内自付的合规医疗费用达到一定标准后可按规定纳入保障范围。根据《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》第九条规定，大病保险起付标准为3.5万元，参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险基金按规定支付。

 

　　超过起付标准，实际的费用小于或等于10万元，支付比例为60%，超过十万元的支付比例为70%。而这一支付比例均高于目前全国力推的水平。

 

　　已有3.1万人次享大病医保待遇

 

　　尽管支付比例高于国家推行的报销水平，但需要考虑的是大病医保仍设有年度限额，根据参保时间的长短，大病医保报销的最高年度限额为30万元。

 

　　另外报销的范围仍必须符合条件，比如符合东莞社保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等等条件。因此实际的报销水平往往很难达到50%这样的高比例。

 

　　市民袁小姐就表示，曾有同事患急性白血病，治疗所需的许多药品并不在社保药品目录中，因此对于这类的家庭来说大病医保也没有解决沉重的医疗费用带来的负担。“感觉这个大病医保很鸡肋，如果一个家庭中有人患上这样的疾病，简直是一个灾难性的打击，一般家庭根本承受不起巨额的医疗费用。”袁小姐说。

 

　　对此，社保部门回应称，国家和省药品目录明确规定了基本医疗保险基金准予支付费用和不予支付费用的药品，统筹地区可根据基金承受能力，设定一定的个人自付比例，但不得增减。在此基础上，我市大病保险综合考虑参保人大病用药需求及基金承受能力，对符合卫生部颁布的20个重大疾病病种范围内相关临床路径所发生的费用予以保障，使更多有需要的参保患者能够切实减轻经济负担。

 

　　来自社保部门的最新数据显示，截止到6月底，我市重大疾病医疗保险参保人数约580万人，共3.1万人次享受了大病待遇，实际报销比例平均提高了13.7个百分点。

 

　　早产新生儿医疗费13万多

 

　　大病医保报销3万多元

 

　　“我完全没想过可以报销这么多的，很意外。”尽管有人吐槽大病医保，但是这一政策也减轻了许多家庭的压力。

 

　　家住南城金域中央的邓女士就表示，自己应该是最早一批享受到大病医保的市民。2013年8月31日，怀孕31周的邓女士跟往常一样来到市妇幼保健院做检查，原本是要在下一周进行的b超检查，医生建议提前做，这样就不用她再次奔波。“我完全没有预想到，在做b超的时候医生说胎盘早剥，需要立刻抢救。”宝宝一生出来就需要进行抢救。“小孩子太小了，不到3斤的体重。”回忆起当时的状态，邓女士仍心有余悸。

 

　　“据说当时抢救肺部所用的药，一针就要7000元。”为了能更好地治疗，宝宝转移到广州的三甲医院进行治疗。“在广州差不多住了两个月的保温箱，费用花了差不多13万多元。”邓女士说，在宝宝健康出院之后，她就给宝宝办理了社保。

 

　　“差不多是2013年年底，在南城社保进行报销的时候，工作人员就告诉我可以享受到大病医保。”邓女士说，一般的新生儿报销费用不能超过7000元，在报销的时候，邓女士还收到了3万多元的报销额，这让她很是意外。“的确，当时工作人员还说其他城市都还没有这个政策，就东莞有，也算是幸运吧！”

 

　　社保部门还表示，因为邓女士转移到外市医院进行治疗，因此报销的比例会有下调，如果在东莞进行治疗，报销的比例还要高。

 

　　大病医保不需另行办理手续

 

　　恶性肿瘤还可申请特定门诊以提高报销率

 

　　问：我妈胃癌在东莞中医院住过院后自行出院。现想去广州肿瘤医院医治。那如何申请转院和申请重大疾病医疗补助？如何才能提高医疗报销率？

 

　　回复：如果是自行到非定点医院（广州肿瘤医院），报销比例降低到50%。建议您通过转院到相关医院进行治疗。例如：病人在东莞市中医院（东莞市社保定点医疗机构），经该医院转院到定点医疗机构，不用降报比例；经该医院转院到非定点医疗机构，降报15%。

 

　　大病医保不用参保人另行办理手续的，符合情况的，在定点医院出院结算时，自动支付。年度累计超过起付标准（起付标准为3.5万元）以上且符合大病保险支付范围的部分，由大病保险基金在大病保险最高支付限额以内按以下分段比例支付：不足或等于10万元的，支付60%；10万元以上的，支付70%。

 

　　特定门诊病种当中有“恶性肿瘤（非放、化疗治疗）”、“恶性肿瘤（放、化疗治疗）”，你可以提交相关资料到各社保分局申请特定门诊。需要的资料有：《东莞市特定门诊诊断证明》或市外定点医院的疾病诊断证明；近期（3个月以内）的门诊病历或出院小结；疾病确诊检查结果报告复印件；身份证双面及社保卡双面复印件。

 

　　大病医保报销流程

 

　　参保人应持本人有效的社会保障卡、身份证等身份证明材料在我市定点医疗机构就医，并在就医时主动出示本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料，配合定点医疗机构核实身份。在东莞的定点医院都可以现场结算，广州、深圳等地均有联网定点医院，也可以实现现场结算。

 

　　在非定点医疗机构发生的住院或特定门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险经办机构审核并按规定支付。

 

　　基本医疗结合大病医保

 

　　15万多医疗费用报销了11万

 

　　就在今年的4月28日，已经退休的莫先生患上了急性颈髓损伤，医疗费用达到了157594.48元，基本医疗保险统筹基金支付金额97147.31元，重大疾病医疗保险基金支付金额14423.68元。工作人员说，大病医保在基本医疗的基础上，进一步减轻了参保人的负担。

 

　　中堂镇槎滘村居民黎女士，2015年7月5日在市人民医院诊断为右输尿管下段结石并右肾积液，住院发生医疗费用总额20962.90元，基本医疗保险统筹基金支付金额14661.85元，重大疾病医疗保险基金支付金额1889.45元。

 

　　谁受益？资金哪里来？“大病”如何界定？

 

　　关于“大病医保”的几个问题，你要知道

 

　　“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。在尚未实施“大病医保”的很多地区，一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。这次国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，将更好地守护困难群众生命健康。那么什么是“大病医保”？“大病”如何界定？具体如何实施？本报为你详细解答。

 

　　什么是“大病医保”？

 

　　城乡居民大病保险二次报销

 

　　所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

 

　　“大病”如何界定？

 

　　以发生高额医疗费用作为界定标准

 

　　“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。

 

　　资金从哪来？覆盖哪些群体？

 

　　从城镇居民基本医保和新农合基金划出一定比例或额度

 

　　年底前覆盖城乡参保人，城镇职工不在所属范围

 

　　从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50% 以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有正式职业的不属于这个范围。”

 

　　和城镇职工医疗保险有什么区别？

 

　　两套不同的保障体系

 

　　大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

 

　　首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

 

　　另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴；而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

 

　　“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？

 

　　设立基金特殊情况特殊安排

 

　　与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

 

　　“共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

 

　　按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。

 

　　关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

 

　　具体如何实施？

 

　　政府公开招标商业保险公司承办

 

　　按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

 

　　如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

 

　　对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签订合同，然后为当地的居民提供大病保险。（来源：东莞时报）